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Un procedimiento innovador de reprogramación neuromotora – Dr Aude Friggeri (Francia).

Un procedimiento innovador de reprogramación neuromotora

La rehabilitación postraumática o postquirúrgica en cualquier individuo requiere su participación activa.
La combinación del esfuerzo necesario, los plazos de recuperación y los ambiciosos objetivos del paciente desestabilizado por el traumatismo pueden conducirle a una actitud pasiva y pesimista que contribuya a cronificar la limitación de una función motora.

El desafío consiste en convertir al paciente en protagonista del movimiento que hay que reeducar integrándolo en su esquema corporal y su entorno social. La reeducación no debe seguir un protocolo estrictamente definido, sino que debe adaptarse a las sensaciones del paciente.

La producción de una acción motora responde a una serie de leyes con invariantes (vías motoras definidas) y variantes vinculadas a las sensibilidades de cada uno. Esto enlaza con la cinestesia expresada por Husserl según la cual «los movimientos de mi cuerpo me pertenecen y hacen de mí lo que soy». Los movimientos desempeñan un papel permanente en la conciencia de uno mismo y funcionan en la visión, la audición y la percepción. JP.Roll ahondó en esta vía demostrando que las informaciones propioceptivas, nacidas de la acción dentro del propio aparato locomotor, son la fuente de la conciencia del movimiento e integran las funciones cognitivas.(1)

Cuando el propio paciente toma conciencia del movimiento, éste podrá ser asimilado con mayor precisión y rapidez. Esto ha suscitado múltiples estudios en los últimos decenios: la creación de programas motor por el propio paciente mediante diversas técnicas como la terapia espejo, la ilusión del movimiento por vibración tendinosa, la imagen motora. Algunos ya están bien establecidos, otros parecen muy prometedores.

Basándose empíricamente en la rehabilitación rápida y duradera a través de la representación mental de las sensaciones propioceptivas de un gesto por parte del paciente, nació un nuevo procedimiento de reprogramación neuromotora.

¿Cuáles son las bases neurofisiológicas de este procedimiento y cuáles son los objetivos de una sesión, para qué tipos de pacientes?

a. Las distintas etapas de la acción motora

La acción voluntaria emerge de un análisis de señales múltiples procedentes de la corteza motora y de entidades neurológicas cuya organización está perfectamente jerarquizada.

El primer paso consiste en definir las estrategias motoras, los objetivos del movimiento y los comportamientos que hay que adquirir para alcanzarlos. La corteza frontal origina la intención del movimiento, acoge el programa motor propuesto por el lóbulo parietal y está en estrecha relación con la corteza prefrontal, que asume la planificación.

El lóbulo parietal anterior posee su propia área somatosensorial. El lóbulo parietal posterior es el responsable de la integración de los movimientos y los estímulos somatosensoriales, propioceptivas y visuales. La génesis de las imágenes motoras del cuerpo, verdaderos programas motor sofisticados iniciados por el lóbulo parietal, es el resultado de un análisis de la percepción espacial de la posición del cuerpo y los miembros, así como del entorno socio-temporal.

En un segundo tiempo de la génesis del movimiento voluntario intervienen:

  • La corteza motora primaria (área 4) con su representación somatotópica de Penfield,
  • El área premotora (APM) y el área motora suplementaria (AMS) (área 6) con sendas representaciones somatotópicas. El APM integra la información sensorial, afectando específicamente a los músculos axiales (postura). El AMS participa en la planificación de movimientos complejos, afectando a los músculos distales (coordinación).(2)
Los ganglios de la base filtran la información cortical y periférica para transmitirla al tálamo y luego al AMS. Estos constituyen el núcleo de un bucle complejo que conecta diferentes áreas corticales.

En la producción del movimiento, el cerebelo también desempeña su función. Al igual que la formación reticulada, que además de su función en el estado de vigilia como receptor de la información de todas las modalidades sensoriales, filtra la información antes de transmitirla a los núcleos talámicos; desempeña un papel fundamental en el tono muscular, el aprendizaje y la ejecución de un movimiento.

Por último, la información llega a la corteza motora primaria y codifica la intensidad de la fuerza y la contracción de los músculos antes de ser dirigida hacia las motoneuronas musculares.

B. Retroalimentación propioceptiva generada por la propia acción motora

La producción del movimiento depende del patrón definido por el lóbulo parietal tras el análisis de los estímulos ambientales recibidos:

  • La sensibilidad exteroceptiva transmitida por los receptores neurosensoriales de la visión, la audición, el olfato, el equilibrio y el tacto; ésta es unidireccional, específica y recorre el circuito tálamo-cortical.
  • La sensibilidad propioceptiva transmitida por los receptores propioceptivos de los órganos tendinosos de Golgi, los husos neuromusculares y los receptores articulares; circuito plurisensorial no específico adaptativo, retículo-tálamo-limbo-cortical.

Se ha demostrado que la aplicación de vibraciones en los tendones crea un señuelo sensitivo capaz de generar mensajes propioceptivas tan próximos a los producidos por el movimiento real que inducen en el paciente inmóvil la ilusoria sensación de movimiento. (1) Así, existe un mensaje propioceptivo muscular dirigido al cerebro como un acta muscular establecido a partir de los receptores propioceptivos de los músculos.

JP.Roll ha demostrado claramente que la información propioceptiva, surgida de la propia acción, es el principal y primer operador del movimiento y que participa en las funciones mentales de tipo cognitivo.(1)

La percepción de un movimiento está ligada indisolublemente a su ejecución; la cinestesia está estructurada por una actividad cortical vinculada, por una parte, a la propia orden motora y, por otra, a las reaferencias sensoriales.

La fuerte actividad del lóbulo somestésico parietal posterior en la IRM funcional cerebral contemporánea de una sensación cinestésica que le atribuye la génesis de las imágenes motoras del cuerpo. La activación concomitante del córtex cingular, las áreas premotoras y motoras confirma la potencia de los vínculos funcionales entre percepción cinestésica y acción. Tema expuesto por J-P. Roll en 2005 bajo el título de: « La Prorioception: un sens premier ? » (La Propiocepción: ¿un sentido primario?)

c. Plasticidad cerebral

La sensibilidad propioceptiva transmitida por los receptores propioceptivos de los órganos tendinosos de Golgi, los husos neuromusculares y los receptores articulares; circuito plurisensorial no específico adaptativo, retículo-tálamo-limbo-cortical.

Durante una modificación temporal o definitiva de la integridad espacial del cuerpo se produce una modificación topográfica de las áreas corticales y las redes utilizadas, semejante a un «desaprendizaje» por desactivación de los circuitos.(3) Así, surge una inhibición motora compensada por estrategias motoras no funcionales.

Los avances en plasticidad cerebral han demostrado que el cerebro posee la capacidad de modularse y reconfigurar sus redes. El aprendizaje de un gesto y su repetición son la causa de una modulación de la actividad neuronal. Entonces, es posible reforzar las conexiones existentes y estimular nuevas conexiones, como una red secundaria más adaptada al esquema funcional del paciente.

d. La representación mental del movimiento

La literatura sobre la preparación física de los deportistas abunda en los efectos de la imagen motora sobre los rendimientos motores obtenidos posteriormente. (4) Se basa en imaginar repetidamente un movimiento con la intención específica de aprenderlo o mejorarlo sin realizarlo realmente. La imaginación induciría una actividad cortical capaz de superponerse a la desencadenada por el movimiento real.(5)

Por otra parte, la repetición de estas representaciones aumentaría la topografía del área excitable de los músculos afectados como un entrenamiento cortical. (6) Esto se comprobaría tanto durante el aprendizaje de un gesto, como durante el mantenimiento de las aferencias sensitivo-motoras en período de inmovilización temporal.

Si la plasticidad neuronal permite el aprendizaje de un gesto a través de la representación mental de éste, resulta posible utilizar esta imagen motora para desprogramar un gesto y reaprender otro más funcional. De esta hipótesis surgió este nuevo principio de reprogramación neuromotora.

1. Se basa en la teoría del trípode

Percepción sensitivo-motora, representación mental y emisión de sonidos de baja frecuencia. Se podría añadir una cuarta información: una emoción.

El objetivo: neutralizar un gesto no funcional y reprogramar una función motora adecuada a las necesidades del paciente, volviéndola central en sus nuevas estrategias motoras.

Guiado por el terapeuta, el paciente genera por sí mismo los elementos necesarios para crear su nuevo programa motor proporcionando sus propias sensaciones propioceptiva a través de la representación mental. Este trabajo esencialmente cognitivo se ve favorecido por la escucha, simultáneamente, de secuencias de sonidos de bajas frecuencias.

2. Activación de las sensaciones propioceptivas sensitivo-motoras.

Esta noción es fundamental puesto que ayuda al paciente a tomar conciencia de sus propias sensaciones motoras y de la propiocepción de su músculo, ya que serán éstas quienes contribuyan a la conexión de las funciones cognitivas responsables de la génesis de la acción.

Se trabajan las sensaciones del paciente en su movimiento actual y luego se le hará tomar conciencia de las sensaciones en su lado sano.

3. Supresión del gesto no funcional

El paciente le proporciona al cerebro la información de suprimir el paradigma de la acción motora no funcional representándose a sí mismo sin el segmento de miembro o el miembro patológico. La corteza opera entonces con un soporte neutro vacío de información sensitivo-motora de la zona en cuestión y está dispuesta a almacenar nuevos datos para generar un nuevo programa motor.

4. La Imagen Motora

Mediante representación mental exclusivamente y sin realizar ningún gesto, el paciente proporcionará a las funciones cognitivas las sensaciones propioceptivas del movimiento adaptado trabajadas anteriormente. La representación mental se centra en la tensión limitativa musculo-tendinosa y puede ampliarse integrando la acción a una función necesaria de la vida cotidiana y a un entorno que le resulte familiar. La topografía cortical motora y sensitiva de su músculo se ve estimulada. Esta etapa clave del proceso es la más delicada, ya que depende del esfuerzo de concentración del paciente y de su capacidad para obtener una representación mental.

5. Los Sonidos Asociados

Para optimizar este resultado que asocia concentración y aprendizaje, es necesario colocar al paciente en un ambiente lo más propicio para ello. Se trata de reducir las interferencias sensoriales externas y llevar el cerebro a un modo que le permita ejercer al máximo las actividades solicitadas: «modulación», «aprendizaje», «memorización».

Los años de experiencias de Paul Dorochenko (kinesiólogo-fisioterapeuta, osteópata, preparador físico), quién contribuyó ampliamente al desarrollo de este procedimiento, han permitido constatar un beneficio neto de la sesión de reprogramación utilizando un casco con los sonidos asociados según un protocolo específico respecto a una sesión realizada sin sonidos asociados.

Aparte del interés de los cascos como filtro de las perturbaciones externas, la escucha de sonidos específicos afectaría a la actividad rítmica cerebral.

El ritmo de oscilaciones electromagnéticas de la actividad cerebral se subdivide según la fluctuación de las frecuencias de onda delta, theta, alfa y beta. Éstas reflejan la intensidad de la actividad cerebral en cada una de las zonas corticales.

Las ondas delta localizadas en los lóbulos temporales están implicadas en las fases de sueño profundo paradójico.

Las ondas theta se refieren a un estado de profunda relajación (utilizadas en hipnosis). Éstas permiten acceder al subconsciente, que contiene las vivencias y las sensaciones.

Las ondas alfa (8-12 Hz) se refieren a un estado de vigilia con relajación, pero muy sensible a los estímulos externos. Presentan una gran variedad de frecuencias según factores interindividuales distintos a la edad.(7) Éstas aumentan con los ojos cerrados y disminuyen con los ojos abiertos; son independientes del movimiento y reflejarían una actividad de las regiones corticales occipital y parietal durante el proceso de la memoria y una actividad tálamo-cortical durante el proceso de atención.(8)

Las ondas mu (rolándico; 8-12 Hz) constituyen un ritmo muy cercano al ritmo alfa, pero que sólo responden al movimiento. Este ritmo resultaría del acoplamiento coherente de múltiples redes alfa (campos visuales, auditivos y somatosensoriales) que permite la transformación de la percepción en acción. Este ritmo sólo se encuentra por encima de las regiones sensorimotoras.(9)

Las ondas beta (13-30 Hz) reflejarían los procesos motores activos.
Las ondas gamma (entre 40 y 80 Hz) halladas en toda la corteza se referirán a los estados de vigilia e hipervigilia con una alta actividad mental incluyendo la percepción y la conciencia.

Los sonidos de baja frecuencia emitidos en un casco estéreo por el generador Alphabox® utilizado en el procedimiento Allyane permitirían reducir el ritmo de la actividad cerebral y activar la sincronización entre ambos hemisferios cerebrales. Esto a fin de inducir la actividad cerebral principalmente a los modos alfa y mu, e incluso gamma, facilitando la atención, el aprendizaje y el acceso a las funciones cerebrales

integradoras que hemos evocado anteriormente con cortical.

6. Accesibilidad y sencillez del método

Este procedimiento es accesible a cualquier paciente independientemente de su patología.

Esta reprogramación neurocognitiva puede realizarse en postoperatorio o postraumático inmediato o a distancia, en un miembro o en el raquis: capsulitis, síndrome fémoropatelar, algodistrofia, inhibición motora tras una ruptura de ligamento cruzado, esquema de la marcha perturbado, patologías neurológicas, postraumatismos o ictus cerebral (AVC)…

La única limitación es la capacidad del paciente para concentrarse y realizar una actividad cognitiva con representación mental. Los pacientes con trastornos cognitivos severos no responden bien a la reprogramación.

A. Tomemos la historia bastante representativa de esta paciente de 30 años, que acude 2 años y medio después de una ruptura de los ligamentos cruzados a la izquierda. Operada a los 3 meses, se encadenan infección, algodistrofia y osteítis con reintervenciones. Ha sido remitida por disfunción de la marcha e incapacidad de extensión de la rodilla.

B. Preparación de la sesión
Anamnesis y examen clínico completo (pelvis, miembros, cojera, postura), luego análisis de la dinámica de la marcha en vídeos para diagnosticar las inhibiciones motoras y establecer la cadena de reprogramaciones musculares necesarias. Aquí, desarme y reactivación del cuádriceps G, del glúteo medio G y del isquiotibial G.

C. Toma de conciencia de la percepción sensitivo-motora durante la contracción electiva de cada uno de los músculos afectados del lado sano.

Para el cuádriceps se solicita una elevación contra-resistencia de la pierna en tensión de hasta 45o, pie en ligera rotación externa para la toma de conciencia más electiva de su vasto medial sin ser perturbado a nivel sensorial por la contracción de los aductores, luego pie en ligera rotación interna para la selección del vasto externo. Después de varias contracciones del lado sano, la paciente genera la imagen motora de la contracción de cada vasto, pero también de la calidad del reclutamiento muscular desde el comienzo de la elevación del miembro inferior.

D. Desprogramación / reprogramación

Una vez adquirida esta sensación, la paciente se tumba con los cascos del Alphabox que generan sonidos pulsados de baja frecuencia, lo que le permitirá pasar a modo alfa al mismo tiempo que excita sus áreas motoras.

Comienza desprogramando su cuádriceps: reproduce la imagen motora de las sensaciones propioceptivas de su rodilla dolorosa y limitada con un cuádriceps poco reactivo, luego imagina su cuerpo sin el miembro inferior patológico. El operador envía entonces el sonido asociado elegido por la paciente. Es la fase del borrado.

A continuación, produce la imagen motora de las sensaciones propioceptivas adquiridas en el cuádriceps sano durante una extensión explosiva virtual de la rodilla patológica. Cuando la representación mental de la sensación es óptima, el terapeuta enviará el sonido asociado. Es la fase de reprogramación.

E. Análisis real

A continuación, el operador analiza en tiempo real cada vasto del cuádriceps con las mismas pruebas y observa una respuesta que ha mejorado considerablemente. La paciente declara «sentir» su cuádriceps: el músculo recupera aferencia.

El proceso se repite en dos ocasiones para la reprogramación del glúteo medio y luego isquiotibiales en su caso. El análisis de vídeo le ha permitido constatar que, además de su sensación de tener los músculos reactivados, ha recuperado su esquema de marcha funcional y duradera con la posibilidad de subir y bajar las escaleras encadenando los peldaños con normalidad. Es a partir de ese momento que ha podido optimizar su fortalecimiento muscular y su reeducación. De forma muy sorprendente, sucede que reactivando las aferencias de un solo músculo, toda la cadena muscular retoma un esquema funcional eficaz como si se hubiese sustituido el eslabón perdido.

Para algunos pacientes, el desarrollo del esquema de marcha también debe ser reprogramado. A veces, puede resultar necesaria una segunda sesión para corregir los apoyos y verificar el anclaje del esquema de marcha

Este procedimiento de reprogramación neuromotora es bastante innovador y prometedor. Permite el control consciente por parte del paciente de la creación y el registro del nuevo programa motor para asumirlo de forma instantánea y no aleatoria; resultados no obtenidos a día de hoy por los métodos de aprendizaje tradicionales. La mayoría de las técnicas de reeducación se centran en el movimiento voluntario, luego activan la corteza motora mediante la repetición para integrarlo como un movimiento automático.

Este procedimiento, que asocia la imagen motora, la estimulación plurisensorial y los sonidos de baja frecuencia, actúa directamente en la génesis de las estrategias de acción motora de los ejes subcorticales y corticales y responsables de la automatización y regulación del gesto para un anclaje rápido y sostenible.

Doctor Aude FRIGGERI Médico ostéopata

(1) Roll J-P, Roll R. La proprioception musculaire : sixième sens ou sens premier. Physiologie de la kinesthèse (La propiocepción muscular: sexto sentido o sentido primero. Fisiología de la Cinestesia). Intellectica 2003;36-37:49–66. 9.

(2) http://lecerveau.mcgill.ca/flash/i/i_06/i_06_cr/i_06_cr_mou/i_06_cr_mou.html

(3) Steneke M.W., Coert J.H., De Jong B.M. – Cerebral consequences of dynamic immobilization after primary digital flexor tendon repair (Consecuencias cerebrales de la inmovilización dinámica tras reparación primaria de tendón flexor del dedo) – Journal Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., vol.63, n°12, december 2010, pp.1953-1961

(4) Jeannerod M. – Plasticité du cortex moteur et récupération motrice (Plasticidad de la corteza motora y recuperación motora) – Motricité cérébrale, vol.27, n°2, 2006, pp.50-56

(5) Ehrsson H., Geyer S., Naito E. – Imagery of voluntary movements of fingers, toes and tongue activates corresponding body-part specific motor representations (La imagen motora de los movimientos voluntarios de los dedos de manos y pies y de la lengua actúa sobre las representaciones motoras específicas de la parte del cuerpo correspondiente) – Journal of Neurophysiology, n°90, 2003, pp.3304-3316

(6) Pascual-Leone A., Dang N., Cohen L.G., Brasil-Neto J., Cammarota A., Hallett M. – Modulation of motor responses evoked by transcranial magnetic stimulation during the acquisition of new fine motor skills (Modulación de respuestas motoras evocadas por Estimulación Magnética Transcraniana durante la adquisición de nuevos patrones motores) – Journal of Neurophysiology, n°74, 1995, pp.1037-1045

(7) Maltseva I, Geissler H.G. Alpha oscillations as an indicator of dynamic memory operations anticipation of omitted stimuli (Oscilaciones alfa como indicadores de la anticipación de operaciones de memoria dinámica de los omisión sorpresiva de reforzadores). International Journal of Psychophysiology 36 Ž2000. 185.197

(8) Klimesch W. EEG-alpha rhythms and memory processes (Electroencefalograma, ritmos alfa y procesos de memoria). International Journal of Psychophysiology 26 Ž1997. 319.340

(9) Jaime A. Pineda*. The functional significance of mu rhythms: Translating ‘‘seeing’’ and ‘‘hearing’’ into ‘’doing’’ (El significado funcional de los ritmos mu: traducir “ver” y “oír” en “hacer”)- Brain Research Reviews 50 (2005) 57 – 68

(10) Procedimiento Allyane, patente internacional PCT/FR2007/051078; www.allyane.com

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